PRZESZCZEP... KAŁU!

Z cyklu: SZALONA MEDYCYNA

Ostatnio uwagę naukowców i medyków (a przy okazji także hochsztaplerów) przyciąga mikroflora jelitowa. Mówi się, że jej skład ma istotny wpływ na zdrowie człowieka. Nie można temu zaprzeczyć, chociaż według mnie ten wpływ nie jest aż tak bardzo istotny, jak chcieliby tego… właśnie wspomniani hochsztaplerzy. Na gruncie zainteresowania florą bakteryjną jelit zrodził się niedawno i przerodził w czyn pomysł, w pierwszym odczuciu dosyć niesmaczny, by różne schorzenia leczyć transplantacją kału.

W szkole uczymy się o tym, że w jelicie grubym człowieka (i w ogóle ssaków) żyją bakterie, które produkują witaminy wykorzystywane przez organizm gospodarza i pomagają mu trawić pokarm. Różne gatunki bakterii zasiedlające jelito grube określa się mianem mikrobioty jelitowej (dawniej: mikroflory, obecnie termin „flora” jest zarezerwowany dla świata roślin). Dostawa witamin przez ową mikrobiotę jest jednak przeceniana: to tylko witamina K i nieliczne witaminy z grupy B, produkowane w niewielkich ilościach. Natomiast co do trawienia pokarmu, to organizm gospodarza nie odnosi z tego większych korzyści. Rzecz polega bowiem na wykorzystaniu przez bakterie tych substancji pokarmowych (głównie cukrów), których gospodarz nie strawił, i które nie uległy wchłonięciu w jelicie cienkim. 

Ludzka mikrobiota jelitowa składa się z niebagatelnej liczby komórek bakteryjnych – od 10 do 100 trylionów (czyli 10 do potęgi 18). To dziesięć razy więcej niż wynosi liczba komórek ludzkiego ciała! Każdy człowiek „hoduje” w jelicie kilkaset różnych gatunków bakterii, a w całej populacji spotyka się bakterie należące do 1500 gatunków. Skład mikrobioty zależy od przynależności etnicznej, płci i wieku, wpływa nań także dieta, a w szczególności udział w diecie pokarmów roślinnych i zwierzęcych. Różni się on ponadto w poszczególnych odcinkach jelita (inne mikroorganizmy żyją w pobliżu żołądka, inne w odbytnicy) i w różnych lokalizacjach (światło jelita, śluzówka jelita). Pomimo różnic osobniczych funkcja mikrobioty pozostaje ta sama. Chroni ona przed osiedlaniem się w organizmie obcych, szkodliwych mikroorganizmów, pobudza do działania układ odpornościowy, a także – jak uparcie powtarzają podręczniki - uczestniczy w odżywianiu organizmu ludzkiego, m.in. poprzez produkcję pewnych witamin. 

Z pewnych badań wynika, iż bogactwo omawianej mikrobioty, zarówno w sensie ilości, jak też składu gatunkowego, może świadczyć o zdrowiu danego osobnika. Określone gatunki mikroorganizmów mogą też działać na organizm bardziej dobroczynnie niż pozostałe. Badacze twierdzą, że pewne mikroby, m.in. z rodzajów Lactobacillus, Bifidobacterium, Bacteroides i Clostridium, mają wpływ na odporność (włącznie z obroną przed nowotworami), na przemianę materii, na regulację hormonalną, a nawet na funkcjonowanie mózgu. Wiadomo, że na skład i bogactwo mikrobioty jelitowej wpływają z kolei podróże, choroby oraz kuracje antybiotykowe. A zaburzenia mikrobioty mogą wywołać konsekwencje zdrowotne. Stąd już bardzo blisko do idei, żeby „popsutą” mikrobiotę jelitową „naprawiać”. W jaki sposób? Najprościej jest pobrać dobre mikroby z jelita jednej osoby (dawcy) i umieścić je w jelicie innej osoby (biorcy). To jest właśnie procedura określana jako „transplantacja kału”. 

Pomysł wykonywania takiego zabiegu nie jest wcale nowy. Już w IV wieku w Chinach leczono w ten sposób rozmaite przypadłości z chronicznym rozwolnieniem na czele. W Europie technika ta pojawiła się dopiero w XX wieku. W 1958 roku za pomocą lewatywy z cudzego kału rozpoczęto leczenie rzekomobłoniastego zapalenia jelit, poważnej choroby objawiającej się ostrą biegunką. Trudno w to uwierzyć, lecz dzisiejsza medycyna wcale nie stroni od transplantacji kału, stosując różne techniki i warianty tej szokującej metody. 

Zasada jest prosta: zdrowy dawca przekazuje swój kał choremu biorcy. Ale najpierw trzeba wybrać dawcę. Musi to być osoba młoda i nie tylko całkowicie zdrowa, ale również pochodząca ze zdrowej rodziny, to znaczy takiej, w której nie pojawiały się choroby autoimmunologiczne, metaboliczne, ani nowotworowe. W wywiadzie zadaje się też pytania o orientację seksualną, dietę, uzależnienie od narkotyków i innych substancji, przebyte niedawno choroby bakteryjne oraz ekspozycję na infekcje nieobjęte standardowymi badaniami kwalifikacyjnymi. (Homoseksualizm, wegetarianizm, uzależnienia, przyjmowanie antybiotyków i narażenie na infekcje w ciągu trzech ostatnich miesięcy wykluczają zostanie dawcą kału.) Wyselekcjonowana osoba musi wyrazić na piśmie zgodę na oddanie swego kału do celów terapeutycznych oraz na poddanie się badaniom kwalifikacyjnym. Są to badania na obecność w organizmie patogenów (czynników chorobotwórczych pochodzenia biologicznego, jak np. wirusy, bakterie czy grzyby). Gdy testy wypadną pomyślnie, pobrany od dawcy kał miesza się z wodą lub roztworem soli fizjologicznej, a następnie zawiesinę tę filtruje się, by usunąć wszelkie grudki. Produkt finalny ma konsystencję rzadkiego kisielu (patrz zdjęcie poniżej). Laborant musi pracować szybko, gdyż bakterie jelitowe to beztlenowce, które mogą zginąć w kontakcie z tlenem. Cała procedura trwa około 90 minut. 

Zalecane jest użycie zawiesiny świeżo przygotowanej, najlepiej na 2-6 godzin przed planowanym przeszczepem. Stolec dawcy musi mieć ładny, brązowy kolor i stałą konsystencję. Niekiedy praktykowane jest zamrażanie kału lub otrzymanej z niego zawiesiny. Zwykle dawcą zostaje ktoś z rodziny chorego. W sytuacji, gdy rodzina nie może pomóc ze względów medycznych, lub chory nie ma rodziny, przydatne są banki mrożonego kału. 

Biorca, tak samo jak dawca, musi wyrazić świadomą, pisemną zgodę na leczenie cudzym kałem. Przed umieszczeniem nowego zestawu bakterii w jelicie biorcy należy zawsze usunąć zestaw stary, co robi się przez kilkudniowe podawanie antybiotyków i płukanie jelita.

Istnieje kilka różnych sposobów zaaplikowania owego „leku”, na przykład bezpośrednio do jelita grubego podczas kolonoskopii, w postaci zwykłej lewatywy, albo przez sondę wprowadzoną do przewodu pokarmowego… nosem. Najczęściej rurka sondy zostaje umieszczona w żołądku, rzadziej w dwunastnicy lub jelicie czczym (odcinku jelita cienkiego sąsiadującym z dwunastnicą). Objętość zawiesiny podawanej do organizmu biorcy wynosi od 60 do 500 ml. Biorca nie odczuwa smaku wlewanej zawiesiny, natomiast może czuć jej zapach – na to nie ma na razie rady. 

Opisana metoda leczenia określana jest skrótem FMT pochodzącym od angielskiego wyrażenia fecal microbiota transplantation (przeszczep mikrobioty kału). Przedstawia ją poniższy rysunek: 

Jakie choroby leczy się za pomocą FMT? Generalnie – choroby jelit, często wynikające z infekcji bakteryjnych. W ich szeregu znajduje się rzekomobłoniaste zapalenie jelit i zespół drażliwego jelita. Planuje się także leczenie tą metodą otyłości, zespołu metabolicznego, cukrzycy, a niewykluczone, że w przyszłości również choroby Parkinsona, stwardnienia rozsianego, zespołu chronicznego zmęczenia, reumatoidalnego zapalenia stawów, zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa i… autyzmu. 

Rzekomobłoniaste zapalenie jelit to sprawa poważna. Choroba ma swą przyczynę w infekcji bakterią Clostridium difficile. Jest to beztlenowa laseczka występująca w postaci przetrwalników w środowisku (w wodzie, glebie, odchodach zwierzęcych) i kolonizująca jelita wielu zwierząt. W organizmach zwierząt bakteria ta nie powoduje szkód, a wręcz przeciwnie, jest pożądanym składnikiem jelitowej mikrobioty. Natomiast w organizmie człowieka zasadniczo nie powinna występować. Dlaczego „zasadniczo”? Bo jednak występuje u 3% populacji i zdaniem niektórych trzeba ją zaliczyć do naturalnej mikrobioty – oczywiście pod warunkiem, że się nadmiernie nie namnoży. A co się dzieje, gdy w jelicie będzie zbyt dużo komórek Clostridium difficile? Właśnie wtedy zaczyna się infekcja. I dobrze, jeżeli jej skutkiem będzie tylko biegunka z bólami brzucha. Gorzej, jeżeli rozwinie się rzekomobłoniaste zapalenie jelit ze zmianami w śluzówce jelit, na której pod wpływem toksyn bakteryjnych pojawiają się żółtoszare błony rzekome. Uszkodzona błona śluzowa nie tylko nie wchłania jak należy wody, co może doprowadzić do odwodnienia organizmu i zaburzeń elektrolitowych, ale może także ulec perforacji (przedziurawieniu), co grozi śmiercią. 

Główne źródła Clostridium difficile w ludzkim organizmie to długa hospitalizacja (albo pobyt w hospicjum), długa kuracja antybiotykowa bądź terapia przeciwnowotworowa. Za rezerwuar tych bakterii uznano ostatnio także żywność, zwłaszcza produkty mięsne. Choroba rozprzestrzenia się drogą fekalno-oralną. Chorzy rozsiewają bakterie Clostridium difficile przez długi czas, zanim jeszcze dojdzie do ujawnienia się u nich infekcji. Leczenie jest trudne i długotrwałe. Bakteria jest oporna na wiele antybiotyków, podaje się więc inne leki. Niestety, stosunkowo często choroba powraca. Zrozumiałe staje się więc, że wszczepienie pacjentowi bakterii konkurujących z laseczkami Clostridium difficile i skutecznie je eliminujących (czyli FMT) jest doskonałą opcją terapeutyczną. Wykazano, że FMT pomaga 90% pacjentów z infekcją tymi laseczkami. 

Zespół drażliwego jelita to ciężka choroba charakteryzująca się nawracającym zapaleniem przewodu pokarmowego, któremu towarzyszą przykre dolegliwości jak np. nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha, gorączka. Prowadzi do utraty masy ciała i wyniszczenia organizmu. Za jej przyczynę uważa się działanie na tkankę limfatyczną jelit antygenów bakterii, zamieszkujących przewód pokarmowy. Chociaż organizm nie powinien uruchamiać reakcji zapalnej w odpowiedzi na żyjące w nim symbionty (słowo „symbionty” jest tu użyte dla przejrzystości, trochę nieprecyzyjnie), tak się jednak dzieje. Na pewno sprzyja temu obecność obcych, niekorzystnych gatunków bakterii. Po przebadaniu wielu osób naukowcy ustalili skład mikrobioty jelitowej promującej rozwój zespołu drażliwego jelita. Stąd już tylko jeden krok do FMT – wymiana szkodliwej mikrobioty na nową, prawidłową wręcz się narzuca. Niestety, FMT nie jest tak skuteczne w leczeniu zespołu drażliwego jelita, jak w leczeniu rzekomobłoniastego zapalenia jelit. 

Otyłość to choroba charakteryzująca się nadmiernym rozrostem tkanki tłuszczowej. Niedawno ustalono, że w jej rozwoju mogą brać udział bakterie jelitowe (może kiedyś napiszę o tym post). Otyłość to preludium do tzw. zespołu metabolicznego, polegającego na połączeniu otyłości, nadciśnienia, hiperlipidemii i hiperglikemii, co może prowadzić m.in. do cukrzycy, zawału serca i udaru mózgu. Na razie przeprowadzono niewiele badań i głównie na myszach, więc temat zastosowania FMT jako środka przeciw otyłości u człowieka jest kwestią otwartą. W każdym razie pionierskie próby przeszczepu kału dokonane na myszach i ludziach dały obiecujące rezultaty. Przy okazji należy podkreślić, że dawcy kału do FMT nie powinni być otyli, gdyż ich bakterie jelitowe mogą mieć wpływ na masę ciała i tkankę tłuszczową biorców. Dotychczas przy selekcjonowaniu dawców nie brano tego parametru pod uwagę. 

Jak popularne jest leczenie za pomocą FMT? Na razie to metoda marginalna. Wbrew temu, co można sądzić, jest kosztowna. Samo pobranie kału i zrobienie z niego zawiesiny to przysłowiowa pestka. Sporą część kosztów pochłaniają poszukiwania i badania dawców. Podczas zabiegu często używany jest drogi, specjalistyczny sprzęt. A wysoki koszt przygotowania leku i zorganizowania zabiegów odbija się na kosztach leczenia ponoszonych przez pacjentów. Niestety, to pacjent musi zapłacić za przebadanie dawcy. Niewielu chorych stać na wydatek około 1000 zł (a w USA na pewno o wiele więcej). Dlatego na razie procedurę FMT stosuje się jako ostatnią deskę ratunku, kiedy terapia standardowa za pomocą leków nie daje efektów. 

Poza tym FMT jest wystarczająco obrzydliwe, by duży odsetek pacjentów nie wyrażał zgody na takie leczenie. Zwłaszcza, że wlewy do żołądka albo jelita to zabiegi po pierwsze bardzo nieprzyjemne, po drugie zaś obarczone ryzykiem powikłań. I tu z pomocą ludzkości pośpieszył zespół naukowców z Massachusetts General Hospital. Zamrożony kał został przez nich zamknięty w kapsułkach służących do… połykania! Wstępne badania na niewielkiej grupie chorych wykazały, że kapsułki są dosyć skuteczne. Wielką zaletą jest tu fakt, iż za ten wariant terapii pacjent zapłaci znacznie mniej. Jest tylko jeden problem: kapsułki są przezroczyste i doskonale widać ich brązową zawartość. Na razie nie jest znane bezpieczne dla zdrowia tworzywo, które wytrzyma w kontakcie z mocnym kwasem solnym w żołądku i rozpuści się dopiero w jelitach. Jest jednak pocieszenie: kapsułki trzeba przechowywać w zamrażarce, a kiedy się wyjmie jedną, pokrywa się ona szronem, tak więc nie widać co jest w środku i można łykać bez oporów. Twórcy kapsułek mówią, że jeżeli ktoś od lat jest domowym więźniem z powodu chronicznej biegunki, na którą nic nie pomaga, połknie kapsułkę taką jaka jest, ze wszystkimi jej wadami. 

Czy FMT daje jakieś skutki uboczne? Zwolennicy tej metody twierdzą, że najważniejszym skutkiem ubocznym jest ogólna poprawa stanu zdrowia, wynikająca z dobroczynnego działania wszczepionej mikrobioty na większość narządów. Analiza samopoczucia pacjentów leczonych FMT wykazała jednak, że mogą się zdarzyć dreszcze, wymioty, wzdęcia, odbijanie się, skurcze jelit, tkliwość brzucha i gorączka. To, które objawy i jakie powikłania mogą wystąpić, zależy od obranego sposobu transplantacji kału. Inne mogą być problemy, gdy zastosuje się kolonoskopię, inne przy założeniu sondy żołądkowej. 

Czy w Polsce też leczy się ludzi metodą FMT? Tak, od 2012 roku. Jako pierwsza zabiegowi została poddana 83-letnia pacjentka Oddziału Chorób Wewnętrznych w Wejherowie, u której po leczeniu antybiotykami ciężkiego zapalenia płuc rozwinęła się infekcja Clostridium difficile. Podano jej kał córki, a efekt terapeutyczny był znakomity. Jako druga w roli biorcy kału wystąpiła 82-letnia pacjentka Oddziału Chorób Wewnętrznych w podwarszawskim Wołominie, nie wyleczona z zaburzeń czynności jelit innymi metodami. Potem do grupy pionierów FMT włączył się szpital w Makowie Mazowieckim. Zainteresowanie wdrożeniem metody jest jednak spore – wykazało je około 20 krajowych szpitali. Na razie wykonano w Polsce grubo ponad 100 takich zabiegów. To liczba dość pokaźna, jeśli wziąć pod uwagę fakt, iż mamy zaledwie trzech zarejestrowanych dawców kału. 

Sytuację, czy też „modę” na przeszczepy bakterii jelitowych, wykorzystują prywatne gabinety lekarskie nastawione na „trzepanie kasiory”. Za około 1000 zł oferują wszczepienie pacjentowi do układu pokarmowego żywych kultur bakterii, nie otrzymanych z kału i zawierających dużo mniej gatunków. Przykładowa cena jednego przeszczepu takich bakterii z gabinetu na Dolnym Śląsku to 900-1200 zł (najtańsza jest lewatywa, droższe podanie gastroskopem do dwunastnicy, a najdroższe wprowadzenie kolonoskopem bezpośrednio do jelita grubego). Rzadko kiedy kończy się jednak na pojedynczym zabiegu. Wysokość opłaty za całą serię zabiegów ustala się indywidualnie, lecz z pewnością jest niebagatelna. 

Jaką radę dałabym na zakończenie tematu FMT wszystkim osobom pragnącym dbać o zdrowie, by żyć jak najdłużej, ale nie stracić przy tym fortuny? W ślad za zespołem naukowo-medycznym z Massachussets bardzo prostą: eat shit!

© Agata A. Konopińska

ŹRÓDŁA:

• K. Juszczuk, K. Grudlewska i inni (2017) Przeszczepienie mikrobioty jelitowej – metoda leczenia nawracających zakażeń o etiologii Clostridium difficile i innych chorób. Postepy Hig Med Dosw (online), 71: 220-226.
• S. Gupta, E. Allen-Vercoe, E.O. Petrof (2016) Fecal microbiota transplantation: in perspective. Therap Adv Gastroenterol. 9(2): 229–239.
• Artykuł „A capsule containing poo can treat chronic intestinal infections” (2014) w: https://www.sciencealert.com
• M. Kossobudzka (2014) Leczenie kałem - niesamowita moc naszych bakterii. W: http://wyborcza.pl